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Pressemitteilung Nr. 80/2005 vom 31. August 2005
Zum Beschluss vom 18. Juli 2005 – 2 BvF 2/01 –
Regelungen des Risikostrukturausgleichs verfassungsgemäß
Die Regelungen des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen
Krankenversicherung sind mit dem Grundgesetz vereinbar. Der
Risikostrukturausgleich verwirklicht den sozialen Ausgleich in der
gesetzlichen Krankenversicherung im Einklang mit dem allgemeinen
Gleichheitssatz kassenübergreifend und bundesweit. Auch die Einbeziehung
der ostdeutschen Versicherten in den gesamtdeutschen Solidarverband der
gesetzlichen Krankenversicherung dient der Verwirklichung des für die
Krankenversicherung charakteristischen sozialen Ausgleichs. Dies
entschied der Zweite Senat des Bundesverfassungsgerichts.
Damit war der Normenkontrollantrag der Länder Baden-Württemberg, Bayern
und Hessen ohne Erfolg.
Rechtlicher Hintergrund:
In der Bundesrepublik Deutschland ist der überwiegende Teil der
Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Das
Recht der gesetzlichen Krankenversicherung sah bis 1994 nur sehr stark
eingeschränkte Möglichkeiten der Wahl einer gesetzlichen Krankenkasse
für die Versicherten vor. Im Regelfall war die Mitgliedschaft bei einer
bestimmten Krankenkasse durch äußere Umstände, zum Beispiel den Sitz des
Arbeitgebers, vorherbestimmt. Eine Folge dieser starren
Mitgliederzuweisung waren Verwerfungen in der Mitgliederstruktur der
einzelnen Krankenkassen: So hatten die Ersatz- und Betriebskrankenkassen
vielfach einen hohen Anteil von jungen Menschen mit hohen
Beitragsleistungen bei gleichzeitig geringer Leistungsinanspruchnahme
unter ihren Versicherten, während vor allem die Ortskrankenkassen einen
hohen Anteil von Menschen mit geringer Beitragsleistung bei gleichzeitig
hoher Leistungsinanspruchnahme unter ihren Versicherten hatten. Diese
unterschiedliche Risikoverteilung führte zu erheblichen Unterschieden im
Beitragssatz der Krankenkassen von bis 7,5% bei einem nahezu gleichen
Leistungsangebot.
Zur Förderung des Wettbewerbs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen
mit dem Ziel einer verbesserten Qualität und Wirtschaftlichkeit der
Versorgung entschloss sich der Gesetzgeber, ab 1994 Wahlmöglichkeiten
der Versicherten zu schaffen bzw. zu steigern. Zugleich trug er den
unterschiedlichen Risikoverteilungen unter den einzelnen Krankenkassen
durch die Schaffung des so genannten Risikostrukturausgleichs Rechnung.
Hierbei handelt es sich um ein komplexes Ausgleichsverfahren, an dem
alle gesetzlichen Krankenkassen beteiligt sind. Nach Ermittlung der
jeweiligen Mitgliederstruktur der einzelnen Krankenkasse wird dadurch
unter Berücksichtigung von zuvor ermittelten Durchschnittswerten ein
ausgleichender Finanztransfer unter den Krankenkassen bewirkt.
Ursprünglich war die Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach Ost-
und Westdeutschland getrennt. Mit der Abschottung der Ausgleichssysteme
kam es zu einer gegenläufigen finanziellen Entwicklung in Ost und West.
Die Krankenkassen in den neuen Ländern wurden auf der Einnahmenseite
insbesondere durch die hohe Arbeitslosigkeit und einen hohen
Rentenanteil belastet, während in einigen Leistungsbereichen die
Ausgaben je Versichertem deutlich über dem Westniveau lagen. Defizitäre
Entwicklungen und Beitragssatzerhöhungen im Osten waren die Konsequenz.
Der Gesetzgeber reagierte hierauf mit der stufenweisen Einführung des
gesamtdeutschen Risikostrukturausgleichs. Dieser führte zu einem
finanziellen West-Ost-Transfer. Der Finanzkraftausgleich erreichte im
Jahr 2001 ein Volumen von rund 1,5 Mrd. Euro, was zu einer
durchschnittlichen Entlastung der ostdeutschen Krankenkassen von rund
einem Beitragssatzpunkt führte. Die korrespondierende Belastung der
Kassen im Westen belief sich auf 0, 19 Beitragssatzpunkte.
Der Risikostrukturausgleich wurde durch das Gesetz zur Reform des
Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 10.
Dezember 2001 (Reformgesetz) fortentwickelt, um Fehlentwicklungen des
bisherigen Risikostrukturausgleichs zu korrigieren. Es hatte sich
gezeigt, dass für die Kassen weiterhin Anreize bestanden, ihre
Geschäftspolitik an unterschiedlichen Risiken zu orientieren. Die
Ursache lag im Wesentlichen darin, dass der Risikostrukturausgleich
verschiedene Krankheitszustände (Morbiditätsunterschiede), die einen
unterschiedlichen Versorgungsbedarf mit sich bringen, nur indirekt über
grobe Raster wie Alter und Geschlecht berücksichtigte. Eine Kasse konnte
daher Beitragssatzvorteile erzielen, wenn sie viele gesunde und wenige –
chronisch – kranke Versicherte hatte. Dieser Entwicklung begegnete der
Gesetzgeber mit der Einführung des morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleichs ab dem 1. Januar 2007. Durch eine bessere
Abbildung der Risikostrukturen einer Krankenkasse in einem
morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich soll für die Kasse der
Nutzen einer Risikoselektion verringert werden.
Die Länder Baden-Württemberg, Bayern und Hessen haben sich im Verfahren
der abstrakten Normenkontrolle sowohl gegen die gesamte Regelung des
Risikostrukturausgleichs mit länderübergreifender Wirkung durch
zwingendes Bundesgesetz als auch gegen seine Ausgestaltung, die gezielt
Transfers von den Krankenkassen des alten Bundesgebiets zu denen des
Beitrittsgebiets hervorrufe, gewandt. Zudem haben sie beantragt, das
Reformgesetz vom 10. Dezember 2001 für nichtig zu erklären.
Der Entscheidung liegen im Wesentlichen folgende Erwägungen zu Grunde:
A.
Die gesetzlichen Grundlagen des Risikostrukturausgleichs sind mit dem
Grundgesetz vereinbar.
I. Der Bund hat das Gesetzgebungsrecht für den
Risikostrukturausgleich.
Die Einführung des Risikostrukturausgleichs ist als Maßnahme der
Sozialversicherung Gegenstand der konkurrierenden Gesetzgebung
(Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG). Eine bundesgesetzliche Regelung war zur
Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse und zur Wahrung der
Rechts- und Wirtschaftseinheit erforderlich (Art. 72 Abs. 2 GG).
Eine in allen Landesteilen gleich funktionsfähige
Sozialversicherung ist auf der Basis unterschiedlicher
Ländergesetze praktisch kaum denkbar. Insbesondere die
gleichheitsrechtlich gebotene bundesweite Angleichung der
Beitragssätze der gesetzlichen Krankenversicherungen lässt sich mit
unterschiedlichen landesrechtlichen Regelungen nicht erreichen. Der
Risikostrukturausgleich ist ein integraler Bestandteil der vom
Bundesgesetzgeber im SGB V einheitlich normierten und aufeinander
abgestimmten Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die
Tragfähigkeit der Gesamtkonstruktion wäre durch abweichende
landesgesetzliche Regelungen gefährdet.
II. Die Bestimmungen der bundesstaatlichen Finanzverfassung (Art. 104a
ff. GG) stehen dem Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen
Krankenversicherung nicht entgegen.
Dies ergibt sich insbesondere aus der Zusammenschau des besonderen
rechtlichen Charakters des Sozialversicherungsbeitrags mit den von
den Normen über das Finanzwesen verfolgten Zielen.
Sozialversicherungsbeiträge zeichnen sich durch eine strenge
grundrechtlich und kompetenzrechtlich begründete Zweckbindung aus.
Die unter Eingriff in das Grundrecht auf allgemeine
Handlungsfreiheit zustande gekommene Zwangsmitgliedschaft in der
gesetzlichen Krankenversicherung vermag die Auferlegung nur solcher
Geldleistungspflichten zu rechtfertigen, die ihren Grund und ihre
Grenze in den Aufgaben der Sozialversicherung finden. Die erhobenen
Geldmittel dürfen daher allein zur Finanzierung der Aufgaben der
Sozialversicherung eingesetzt werden. Demgegenüber tragen die
Regelungen der Finanzverfassung Sorge dafür, dass Bund und Länder
durch eine sachgerechte Verteilung des Finanzaufkommens im
Bundesstaat finanziell in die Lage versetzt werden, die ihnen
verfassungsrechtlich zukommenden Aufgaben eigenständig
wahrzunehmen.
Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass
Sozialversicherungsbeiträge wegen ihrer strengen Zweckbindung weder
den Bund oder die Länder noch sonstige staatliche Aufgabenträger zu
eigenverantwortlichen finanziellen Entscheidungen befähigen sollen.
Für Bund und Länder handelt es sich um Fremdgelder, die der eigenen
Haushaltsgewalt entzogen sind. Der grundrechtlich gebundene
Sozialversicherungsbeitrag ist damit als indisponible Finanzmasse
generell kein tauglicher Gegenstand finanzverfassungsrechtlicher
Verteilungsmechanismen.
III. Auch Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG steht dem Risikostrukturausgleich
nicht entgegen.
Nach Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG trägt der Bund die Zuschüsse zu den
Lasten der Sozialversicherung. Art. 120 GG ist eine reine
Zuständigkeitsvorschrift, die das finanzwirtschaftliche Verhältnis
zwischen Bund und Ländern regelt. Mit der Zuweisung der alleinigen
Finanzierungsverantwortung an den Bund will das Grundgesetz
lediglich sicherstellen, dass die Länder vor
Sozialversicherungslasten verschont werden. Die rechtlichen
Beziehungen zu anderen Rechtsträgern werden von der Vorschrift
nicht berührt. Art. 120 Abs. 1 GG ist insbesondere keine
Anspruchsnorm zu Gunsten der Sozialversicherungsträger. Die
ausgleichsverpflichteten Krankenkassen haben keinen
verfassungsrechtlichen Anspruch gegen den Bund, sie durch Gewährung
von Bundeszuschüssen zu Gunsten finanzschwacher Krankenkassen von
eigenen Ausgleichspflichten freizustellen.
Die sich aus Art. 120 Abs. 1 Satz 4 GG ergebende Stellung der
Länder hat der Bund mit der Einführung des Risikostrukturausgleichs
nicht verletzt. Die gesetzlichen Regelungen des
Risikostrukturausgleichs begründen nämlich weder direkt noch
indirekt eine Pflicht der Länder, Zuschüsse zu den Lasten der
Sozialversicherung zu leisten. Auch wenn einzelne
landesunmittelbare Krankenkassen auf Grund von Ausgleichspflichten
in finanzielle Schwierigkeiten geraten sollten, wird davon der
finanzverfassungsrechtliche Status eines Landes nicht berührt, weil
das Krankenkassenrecht eine finanzielle Einstandspflicht des Landes
für eine „Not leidende“ Krankenkasse nicht vorsieht.
IV. Im Verhältnis zur Gruppe der nicht in der gesetzlichen
Krankenversicherung versicherten Steuerpflichtigen werden
Gleichheitsrechte der Mitglieder der gesetzlichen
Krankenversicherung nicht verletzt.
Die wesentlichen Ungleichbehandlungen werden nicht durch die
Regelungen des Risikostrukturausgleichs herbeigeführt, sondern
durch die – auf der Grundentscheidung des Sozialgesetzgebers
beruhenden – Vorschriften über die Versicherungspflicht und die
Versicherungsberechtigung sowie durch die Regelungen über die
Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung durch Erhebung
einkommensbezogener, dem sozialen Ausgleich und der Umverteilung
dienender Beiträge. Danach haben insbesondere Beitragspflichtige
mit hohen beitragspflichtigen Einnahmen und niedrigem
Krankheitsrisiko (gute Risiken) Solidarlasten zu tragen, gleich
leistungsfähige Steuerpflichtige, die nicht Mitglied der
gesetzlichen Krankenversicherung sind, aber nicht.
Der Risikostrukturausgleich knüpft an die – nach ständiger
Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts verfassungsrechtlich
nicht zu beanstandende – Grundentscheidung des Sozialgesetzgebers
zur Abgrenzung des Mitgliederkreises und zur Beitragsfinanzierung
der gesetzlichen Krankenversicherung an. Er gestaltet nur die mit
diesen Grundentscheidungen einhergehenden Ungleichbehandlungen
dadurch gleichmäßiger aus, dass der sich zunächst innerhalb der
einzelnen Kasse vollziehende Solidarausgleich kassenübergreifend
bundesweit durchgeführt wird.
Soweit der kassenübergreifende und bundesweit wirkende
Risikostrukturausgleich die Ungleichbehandlungen zwischen
Beitragspflichtigen und Steuerpflichtigen fortführt, ist dies von
sachlichen Gründen getragen und verfassungsrechtlich nicht zu
beanstanden. Das Grundgesetz gebietet dem Gesetzgeber nicht, den
verfassungsrechtlich legitim sozialen Ausgleich jeweils an den
Grenzen der einzelnen Krankenkassen enden zu lassen.
Auch die Einführung des gesamtdeutschen Risikostrukturausgleichs
ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Dieser verwirklicht
den Solidargedanken länderübergreifend. Für das vom Grundgesetz
gebilligte System der gesetzlichen Krankenversicherung ist typisch,
dass sich leistungsstärkere Mitglieder an den Kosten des
Krankenversicherungsschutzes von leistungsschwächeren Mitgliedern
ihrer größeren Leistungsfähigkeit entsprechend beteiligen.
Derartige „Umverteilungen“, wie sie der Risikostrukturausgleich im
Verhältnis zu den Ostkassen vornimmt, sind daher keine Fremdlasten,
die als Staatsaufgabe von Verfassungs wegen zwingend aus dem
Steueraufkommen finanziert werden müssten. Eine andere Beurteilung
ist auch nicht deshalb geboten, weil die Finanzprobleme der
gesetzlichen Krankenversicherung Ost mit der Deutschen Einheit
zusammen hängen. Mit der Verwirklichung eines in Ost und West
gleich hohen Versicherungsniveaus zu Beiträgen, die für alle
Mitglieder tragbar sind, verwirklicht der Gesetzgeber den für die
Krankenversicherung charakteristischen Gedanken des sozialen
Ausgleichs im Einklang mit dem allgemeinen Gleichheitssatz.
V. Im Verhältnis der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung
untereinander liegt eine Verletzung des Gleichheitssatzes nicht
vor.
Zwar bewirkt der Risikostrukturausgleich zwischen den einzelnen
Versichertengruppen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
vielfältige Ungleichbehandlungen. Insbesondere haben die Mitglieder
ausgleichsverpflichteter Krankenkassen höhere, die Mitglieder
ausgleichsberechtigter Krankenkassen niedrigere Beiträge zu zahlen,
als sie ohne Risikostrukturausgleich zu entrichten hätten. Die vom
Risikostrukturausgleich ausgelösten Ungleichbehandlungen sind
jedoch verfassungsrechtlich gerechtfertigt, da der Gesetzgeber sein
Ziel der Solidaritätssicherung durch einen kassenübergreifenden
sozialen Ausgleich bei gleichzeitigem Wettbewerb zwischen den
Krankenkassen mit verhältnismäßigen Mitteln verfolgte:
1. Die vom Risikostrukturausgleich eingesetzten Mittel sind zur
Erreichung des gesetzgeberischen Ziels geeignet. Der Gesetzgeber
durfte sich bei der Wahl der zu berücksichtigenden
Ausgleichsfaktoren auf solche beschränken, von denen er annehmen
konnte, dass sie die beabsichtigten Auswirkungen auf den
Beitragssatz haben:
Mit den Ausgleichsfaktoren Höhe der beitragspflichtigen
Einnahmen der Mitglieder, Alter und Zahl der
Familienversicherten wird der klassische Solidarausgleich
zwischen Einkommensstarken und Einkommensschwachen, Jungen und
Alten, Alleinstehenden und Unterhaltspflichtigen
kassenübergreifend umgesetzt. Ob die Ausgleichsfaktoren Alter,
Geschlecht und Rentenbezug wegen Berufs- und Erwerbsunfähigkeit
geeignet sind, das Erkrankungsrisiko ausreichend abzubilden und
so einen Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken sicher
zu stellen, erscheint zwar fraglich. Dies kann jedoch dahin
stehen, weil bei der Schaffung des Risikostrukturausgleichs
negative Erkenntnisse nicht vorhanden waren. Der Gesetzgeber
durfte die Entwicklung des neuartigen Ausgleichsinstruments
zunächst abwarten und beobachten. Schließlich hat er durch den
direkt morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich ab 2007
auf die Entwicklungen reagiert.
Dass sich der Ausgleich nicht an der tatsächlichen Ausgabenlast
einer Krankenkasse, sondern an standardisierten Ausgaben
orientiert, ist ebenfalls legitim, da anderenfalls
Wirtschaftlichkeitsanreize bei den Krankenkassen gemindert
würden.
Die Nichtberücksichtigung unterschiedlicher regionaler
Kostenstrukturen ist ebenfalls verfassungsrechtlich zulässig.
Nicht zuletzt aus Praktikabilitätsgründen durfte der Gesetzgeber
auf eine entsprechende Differenzierung verzichten. Die
Berücksichtigung regionaler Besonderheiten setzt nicht nur eine
komplizierte Datenerhebung voraus, sondern verlangt die
Beantwortung sehr schwieriger Fragen, auf die auch die
gesundheitsökonomische Wissenschaft noch keine befriedigenden
Antworten gefunden hat.
Der West-Ost-Transfer stellt sich letztlich nur als Sonderfall
der fehlenden Berücksichtigung regionaler Differenzierung dar.
Die durch größere Arbeitslosigkeit und geringere
Durchschnittsverdienste im Osten bedingten
Finanzkraftunterschiede zwischen den Kassen werden bundesweit
durch den Finanzkraftausgleich beseitigt. Verfassungsrechtlich
ist ein solcher Ausgleich unproblematisch, denn er dient dem
Solidarausgleich zwischen einkommensstarken und
einkommensschwachen Mitgliedern der gesetzlichen
Krankenversicherung.
Soweit der Risikostrukturausgleich ostdeutschen Krankenkassen
Vorteile belässt, die auf geringeren Leistungsausgaben beruhen,
ist dies nicht zu beanstanden. Ursache für die geringeren
Leistungsausgaben ist vor allem die geringere Vergütung der im
Gesundheitsbereich tätigen Personen. Da sich aber die Vergütung
der im öffentlichen Dienst beschäftigten Personen zunehmend dem
Westniveau annähert und insgesamt eine zunehmende Angleichung
der Leistungsausgaben festgestellt werden kann, folgt aus der
fehlenden Differenzierung nicht die Sachwidrigkeit des
Risikostrukturausgleichs. Hinzukommt, dass sich die
entsprechende Belastung der westdeutschen Krankenkassen nur im
Rahmen von bis zu 0,15 Beitragssatzpunkten bewegt.
2. Zum Risikostrukturausgleich existieren keine gleich wirksamen
Mittel.
Insbesondere könnte ein völliger Verzicht auf einen
Risikostrukturausgleich oder dessen Befristung den
beabsichtigten Kassenwettbewerb nicht gewährleisten. In einem
System ohne Risikostrukturausgleich ist es für eine Krankenkasse
unter finanziellen Gesichtspunkten sehr viel attraktiver, die
Zusammensetzung der Versicherten durch Risikoselektion (Anwerben
von Menschen mit niedrigem Krankheitsrisiko) günstig zu
gestalten, als positive Kosteneffekte durch
Effizienzverbesserung zu generieren. Der Gesetzgeber wollte aber
nicht einen Wettbewerb um die besten Risikoselektionsstrategien
initiieren; die Kassen sollten vielmehr ermuntert werden, über
Möglichkeiten der Effizienzverbesserung nachzudenken.
Auch die übrigen als Alternativen zum Risikostrukturausgleich
diskutierten Maßnahmen stellen keine gleich wirksamen Mittel
dar: Bei einer Festlegung von Belastungsobergrenzen, über die
hinaus kein Transfer zwischen den Krankenkassen stattfinden
soll, blieben Unterschiede in der Risikostruktur der
Krankenkassen (verbunden mit unterschiedlichen Beitragssätzen)
erhalten. Mit der Schaffung einer Einheitskrankenkasse wäre der
Wettbewerbsgedanke nicht zu realisieren. Die Zahlung von
Bundeszuschüssen würde lediglich zu einer Belastungsverlagerung
auf die Allgemeinheit führen. Bei einem regionalisierten
Risikostrukturausgleich blieben vor allem länderübergreifende
Unterschiede bestehen.
3. Mit dem Risikostrukturausgleich hat der Gesetzgeber auch eine
angemessene Maßnahme ergriffen. Er führt nicht zu übermäßigen
und damit unzumutbaren Belastungen der Mitglieder
ausgleichspflichtiger Krankenkassen. Insbesondere steht die
Belastung nicht außer Verhältnis zu dem vom
Risikostrukturausgleich verfolgten Zweck, jedem Versicherten,
gleich wo er versichert ist, die gleiche medizinische Versorgung
zu Preisen, die der jeweiligen individuellen Leistungsfähigkeit
entsprechen, zukommen zu lassen.
B.
Auch das Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der
gesetzlichen Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 ist mit dem
Grundgesetz vereinbar.
I. Die mit dem Reformgesetz bewirkte Einführung des direkt
morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs begegnet keinen
verfassungsrechtlichen Bedenken. Der Gesetzgeber verfolgt legitime
Ziele, weil er hierdurch den Solidarausgleich zwischen Gesunden und
Kranken verbessern und insbesondere Risikoselektion zulasten von –
chronisch – Kranken vermeiden will.
II. Auch die Einführung eines Risikopools ist verfassungsrechtlich
unbedenklich. Hierbei handelt es sich um einen den
Risikostrukturausgleich ergänzenden Finanzausgleich zur Verteilung
der Lasten besonders aufwändiger Leistungsfälle. Er ist zulässig,
da er bis zur Einführung des direkt morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleichs den Solidarausgleich ergänzend
sicherstellt.
III. An der Einführung strukturierter Behandlungsprogramme für chronisch
kranke Menschen war der Gesetzgeber ebenfalls verfassungsrechtlich
nicht gehindert. Mit der Zuweisung eines speziellen Beitragsbedarfs
zur Durchführung der strukturierten Behandlungsprogramme haben die
Kassen einen finanziellen Anreiz, entsprechende Programme
aufzulegen und so die Qualität der Versorgung chronisch kranker
Menschen zu verbessern.
IV. Die Ermächtigung zur Regelung der Weiterentwicklung des
Risikostrukturausgleichs durch Rechtsverordnung hält einer
verfassungsrechtlichen Prüfung stand. Ziele und Zwecke der
Ermächtigung hat der Gesetzgeber im Reformgesetz deutlich
vorgegeben. Auch die inhaltlichen Modalitäten der Verordnung sind
im Gesetz hinreichend bestimmt.
Beschluss vom 18. Juli 2005 – 2 BvF 2/01 –
Karlsruhe, den 31. August 2005
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